さて、今日は私の弱小っぷりを　書いてみます。

とにかく　ここ2、3日私はとても疲れていました。
暑さにももぅいい加減飽きてきて、楽しむ気持ちなんてなくなりましたし、湿度が高くなったのも重なっていたと思います。
私の住む町で記録的な豪雨があり、ちょうど駅で雨宿りをしていた最中に、すぐ近くにどんどん落雷するのも心理的には参った要因です。
他にも、職場の夏休み体制のため、勤務がうまく組まれていないのもいけないし、
お給料がここ2ヶ月ほど思いのほか少ないのも　元気を失う原因でしょう。
それから、プリントアウトができる環境がないことも作業を停滞させていたり、
単純なことを間違えたり忘れてしまったりするので、くじけておりました。

で、先日　右腕-上腕が筋肉痛。
いきなり、筋萎縮症などの難病ではないかと思い始める私。
とりあえず、ストレッチや湿布薬などで乗り切ったものの、昨日の休日はベッドから起きれず。
そして、問題は　今日仕事中に　徐々に強まる　前胸部と背部の痛み。息しても痛い。
普通に考えれば　肋間神経痛で終了。
私としては、まず気胸の予感…。

聴診器で聴いてみれば、肺に空気の入る音もするわけで、酸素飽和度も低下してもおらず、数時間経って気胸を除外。
次は、肺結核の再発、胸水の貯留。そんなはずないわけですが、さまざまな疲労や消耗はきっと私の免疫系を弱めているかもしれない心配が大きく膨らむ。

とはいえ、痛いところを触ると　イタ気持ちいいし、手の方までしびれるということは、やはり筋肉･神経の痛みに違いない、やっぱ　肋間神経痛だよね…。
だったら、じっとしていないほうがいい。気胸でもなさそうだし、マッサージやさんに行って揉み解してもらってよくなろう♪
そんなことをずーーーっと午後考えていて、帰りにようやく20分だけクイックマッサージを受けることができ、結構リリーフされ帰宅し、早速湿布薬も貼りました。

マッサージは贅沢だなぁ…と思って、かなりとっておきに行くのですが、私がマッサージに行くときは相当に参っているときでもあります。マッサージのその人がいて、やってくれて助かったと心から救世主に思えるほどです。
他人に「大丈夫ですよ!」と断言するほど、その自信や知識があったとしても、ちっとも自分のことに安心していられないダメな感じであります…。

写真はL.A.のGetty Centerです。と言っても　その大事なところは写っていませんけれども、絶対に行くべき美術館の一つです。


コメントを受けまして、
Paul Getty氏胸像でございます。
この方の湧き出る資産で運営されております。

☆何度も更新してすみません、長いのであれこれ調整してしまいました☆

せっけんと流水による手洗いが最も有効　病原ウィルス除去効果による調査で判明。
American Jornal of Infection Control;33:67-77,2005に発表されたもの、Medical Tribune　としては2005年5月19日号

ノースカロライナ大学保健医療システム・公衆衛生学部Emily E. Sickbert Bennett博士らが、14種類の手洗い用製剤を62人の人で実験した結果。
この実験では、従来30秒かけて手洗いしてもらっていたところを、10秒間にしたというのが新しい。


医療従事者が自己の感染を防御したり、患者への感染を媒介しないように、手洗いや手袋の着用は最も有効な方法だと言われています。こうした目的で行われる衛生学的な手洗いとは、一応洗い方の段取りがあり、何らかの消毒液をつけて30秒とか1分とか比較的長いと感じる時間洗うことが推奨されています。

例えば、一人の患者さんの血圧を測って、別の人の患者さんの体温計を受け取って、また新しい患者さんに検査の説明用紙を渡すとき、いちいち30秒も手を洗うことは不可能で、こういうときは簡単にアルコールの擦り込み式消毒薬を使って消毒をします。
一方で、ある患者さんのオムツを交換して、別の患者さんの痰の吸引をする、さらに別の患者さんのインスリンの注射をする、次に患者さんの薬の内服を介助する。殆どすべての場合手袋を着用してすぐに脱いで捨てますが、その都度手洗いが必要だということは察しがつくでしょう。しかし、ここでも30秒の手洗いを実施することは困難で、そういうときには時間が短くなりがちです。
で、考えたいのは、短い時間では手洗いの意味はないのかということです。

(榎本芳美さん琉球古城→)
この実験では、アルコール擦り込み式手洗いでは、アルコールに抵抗性のある強いウィルスに対する除菌効果はないと示されています。
アルコール擦り込み式は直接薬剤を手につけるので消毒した感覚はありますが、消毒薬にはそれぞれ殺菌効果や除菌効果のある（ない）菌群というのがあります。ましてウィルスを殺せる薬は存在しませんので、ウィルスが付着している場合にはアルコール擦り込みだけを行ってもなんら意味がないということになります。

せっけんと水で洗う意味についてみてみると、
界面活性剤で汚れや異物を皮膚から浮かせて水で洗い流すということで、ごく単純なことですが、これが一番有効であろうということなのです。
そして、それがごく短時間であっても効かないおそれのある消毒薬を手に擦り込むよりはましだということです。

正しい手洗いは、時間が必要なこと、知識が必要なこと、消毒液や摩擦によって手あれの原因となることなど現実的にはいろいろの障害があります。手あれは苦痛な出来事ですが、皮膚表面が破綻すると、細菌や異物が付着しますし、さまざまな物質に暴露、感作して医療従事者の健康障害を来たします。

現実的には、30秒も手を洗う暇はなく、むしろまめに（タイミングとして確実に）洗うことのほうが大切です。また、消毒薬を塗りこんで、かりに殺菌できたとしても、そこに汚れが残っていたら「洗ってほしい」という患者さんのニーズは満たされないと思います。

先日、外で食事を待っていたら、丼の蓋を床に落としたらしく消毒薬を吹きかけて店員が持ってきました。そうじゃないだろー!　です。客は、菌や食中毒が怖くて洗ってほしいだけではないです。また、消臭や除菌スプレーみたいなものがよく売られていますが、根本的な汚れや臭いのもとが取り除かれたわけではないので、私はとても気持ち悪いです。

病院の話で言えば、看護師が計画していないケアの他に、ナースコールで呼んできた患者さんのところへ行くことがありますが、そういう時は感染のリスクは高くなると考えて欲しいです。大抵の看護師さんは他の仕事をしているので手が汚れている状態だからです。
また、他愛もない用事で看護師を使うことも同様に、感染のリスクを高めると思います。他愛もない用事と言うのは、テレビのリモコンをとったり身の回り品物を探したり、点滴のラインを閉塞させたり、不用意に着替えたりトイレに行ったり、看護師の計画と相応せずに、とっさに看護師の手を借りる必要のあることです。
とっさの事や簡単なことなら　そのまま看護師は手を貸すことになります。看護師も自分が汚染される危険がありますが、当然患者さんにも何かの汚れや病原菌が看護師さんから予期せず運ばれてくる可能性があります。

私は人の触るものを触るのがとても苦手なので、素手で患者さんの物も病院の器具も触ることはできないのですが、患者さんからみれば、自分の物はあまり医療従事者に触られないほうが良いように思いますし、医療従事者が触るものには患者さんは触れないほうが良いように思います。そういう観点で、看護師に依存すべきかすべきでない内容かを考えるとしたら、それも安全という範疇なのだと思います。看護師や医師の中には、案外素手で何でも触れる人がいます。そのことが良いことか悪いことか一概には言えません。

感染や汚染のおそれを増したり、十分な手洗いが行えなくなるのは、看護師や医師に予定外のケアが咄嗟にふりかかることも要因の一つと言えます。患者さんの要望に細かく予め気づいて対応していく看護師個々の能力はもちろん大切ですが、医師や看護師が現行の作業を中断させなくてもよいようなシステムを指向する視点が看護管理者には必要です。　10秒でも30秒でも手を洗わせてくれ…、集中して仕事をさせてくれ…という感じでもあります…。
いつぞやか、テレビでみましたが、かっぱ寿司では15分おきだかにチャイムが鳴って、一斉にみんなが手を洗うそうです。病院ではそういうやり方ではなくても、ナースコールに出る人、一人は必ずフリーに動ける人がいれば良いと思うのです。病院には手を洗ってない人をチェックするシステムもありませんから、ゆるいですよね…。


本題とはずれていますが、病院の中でも世の中でも、手を洗うとか　汚れを落とす　除菌するという行為と意味が歪んでいると感じることが多くて、今回はこの記事でそれを書きました。

写真は、昨日、上野駅そば。せみの抜け殻、昼顔のつる、つゆくさに目がくらみました。画像は少し加工しています。

時々現れる掲示板、お知らせボードです。

このDoblogでの主要記事は、クリティカルパスに関するもの、注射･採血の手順、MedicalTribune日本語版からの拾い読み、高濃度炭酸水に関することです。
ジャンルから記事を探してください。長い文章本当にごめんなさい。

日々雑感は、こちらのページ。いまさら分かる社会の事柄を記録しています。写真サイズに制限がないので、写真掲示場でもあります。

絵日記写真日記　的なものは、こちら。携帯電話からの更新です。

患者さんへは　こちら。「手術オリエンテーション」で普通にweb検索していただくと返ってくるようです。看護師さんたちには「術前オリ」「術前オリエンテーション」と言われているものです。実践的な外科看護学　目指しています。

平成16年度厚生労働科学研究痴呆･骨折臨床研究成果発表会に関する報告
Medical Tribuneとしては2005年2月17日版

東北大学大学院運動学　永富良一教授らの　短期転倒予防プログラムの効果や実践方法に関する発表では…、
老研式Motor Fitness Scale（MFS）を使って　転倒リスクの高い高齢者をスクリーニングしてトレーニングすれば、効率的に体力低下の防止できそうだという話。

MFS 8点以下の人を対象に運動教室を実施、TUGT（time up＆go test）で体力レベルを分けた群と混合の群で比較、3年間の運動機能、骨折、医療費、介護度などで評価。体力は低下していなかったか、体力が低下した者が少なかったという結果、体力別のクラスのほうが効果的であったとのこと。

でも…、この運動教室の対象から　要介護度2以上、視力･聴力障害者、自力移動困難者が除外されてます…。
まぁ　解釈としては、健康な人にもトレーニングをしたほうが良いということもできるのでしょう。基本的には虚弱な老人、身体機能の異常や認知機能の低下が転倒のリスクを高めているのは明らかなので、そういう方が転ばないようにする方法も必要です。
ここでは、地域の高齢者と言うのが課題ですから　この結果を役立てられるのでしょう。

病院や老人ホームなどの施設では、ここで除外されたような虚弱な高齢者がたくさんいます。転倒とは、体の一部が床に接触してしまうことで、在宅での生活なら問題にならないような出来事でも病院では転倒という有害事象になりますし、実際に転倒することが大小の外傷の原因になります。

次に、
大阪市立大学大学院整形外科学の高岡邦夫教授　リウマチ外科学小林達也助教授らの報告は、ヒッププロテクターを装着した群はそうではない群に比べて、大腿骨頚部骨折の発症を70％軽減できるらしいという話。

大腿骨頚部骨折というのは、大腿骨の上のほうのくびれのことですが、転倒するとここを骨折するのが問題です。歩けなくなったり、手術で整復できても一定期間歩けないことで認知状態が低下したり　床ずれなどの新たな問題を生じるからです。

大腿骨頚部骨折は、骨密度と関連しています。骨粗鬆症や癌の転移などで病的に骨折しやすい状態の人もいます。また、体型的に肉っしょんがない人では、折れやすいということも分かっています。肉っしょんは私の造語です。

ヒッププロテクターはその大腿骨の付け根辺りに、衝撃吸収剤を当てておくというもので、以前はガードルのようなタイプが多く、着脱しにくく排泄の問題とも関連してきて効果的に使用しにくかったのですが、ここで使ったものは取り外し簡単だそうです。

簡単につけることができれば、確かに頚部骨折の予防に便利で役立ちそうです。


最後は、国立長寿医療センター包括診療部の遠藤英俊部長の報告。痴呆ケアマッピング WIB　well-ill being値を利用して、地方性高齢者ケアサービスの質を評価できるのではないかと言うこと。
WIBはKitwoodらが開発したもので、ここではいくつかの施設を評価してみたと言う結果が紹介されていました。

一般の方にはあまり具体的には想像つかないかもしれませんが、
誰に予防ケアをするか、どうやって骨折などの寝たきり関連因子を減らすか、高齢者サービスの質をどう評価するか　こうしたことが高齢者施策の主なものです。

自分には関係ないなぁ～と感じるところが　高齢化社会の今後には怖いところです。

写真は、宮崎　青島

抗結核薬に40年ぶりの新薬　マウスで臓器の完全除菌期間を半減、Medical Tribune日本版記事としては　2005年2月17日号。ベルギー　Johnson＆Johnson Pharmaceutical Research and DevelopmentのKoen Andries博士らが　Scienceに発表した、307:223-227,2005。

ジアリルキノリン（DARQ）系　の新しい抗菌剤R207910の薬効に関するもの。
このR207910は他の結核治療薬とは異なり、結核菌のATP合成を阻害してエネルギーを枯渇させるらしい。

利点として、半減期が長い→体の中に比較的長くとどまる
組織浸透性が高い→目標としたところに薬が行き届きやすい
があげられています。

結核治療は、いくつかの薬を組み合わせてある程度の期間続けることが一般的です。
（結核関連のあれこれはこちらにも。）
現在は第一選択薬として、リファンピシン、イソニアジド、ピラジナミドが使われていますが、これをこのR207910に変えると、2ヶ月で体中の結核菌が殺せるのではないかということです。
また、HIV併発の結核にも有効だとされています。死亡者数の最も多い感染症はHIVで、次が結核、併発する者も多くあります。

現在この研究は第Ⅰ相試験が終わったところで、マウスでの有効性安全性が確認されている段階だそうで、この薬が実際にどれほど人で副作用を持っているかは分かりませんが、結核治療の期間を短縮することは大きなテーマなのです。

ちなみに、私は6ヶ月の内服期間を含め前後の色々で8ヶ月病気休暇をとりました。
現在、外科手術を受けておられる患者さんでは、ご自分の療養期間を3ヶ月くらいだと考えている方が多いようです。実際には外科的治療の侵襲は大きくて、切除や再建などで生活や身体機能に影響が大きいので　1年くらいは当然に影響が出るものと私は話しています。

結核治療の場合は、最短で6ヶ月の内服が標準治療として行われていますが、6ヶ月のうちに仕事や家庭での役割を通常通り再開したり、経済的理由などのせいで、治療が完遂しない例が多く出てきます。日本では公的な扶助がありますが、世界的に見ればこうして治療未遂例が多く出て、結果的には耐性菌や感染拡大などの問題に広がっていきます。

新しい結核薬が2ヶ月で治療を終了できればとてもいいニュースですが、それなりに体や生活には影響がありそうです。個人としてどういう選択をしていくか、科学的にはどういう選択が妥当なのか、国家としてはどう結核医療をコントロールしていくか、世界的にはどういう見方になるのか、一度結核になればちょっとは気になる話題です。

写真は、かつて空気浴として収容されていた結核患者の部屋。二人一室の模様。
外気舎なんて聞こえはいいですが、こんな狭い小屋に閉じ込められていて…そんな雰囲気がして、たまらなく恐ろしく悲しい気持ちになりました。自分は回復して一年ほどたってから見に行ったのですが、信じられないような泣きそうな吐きそうなそんな気分でした。夏の暑さに思い出されます。

NCLEX in a Boxを手に入れてはや2年ほどたとうとしており...そろそろ使ってみたい気持ちに。そろそろ　というのは、一滴の勉強も読み書きもしなくなった病気療養の頃がその2年前。

昨年秋にホームページ、blog活動を始めたのは、職場のPCが毎日システム更新をするのでブックマークが使えないのが不便だと感じたから。続いて、患者さんへの指導用の資料を作成するのに、blogの体裁が便利だなと思うようになり、今は自分の勉強や記録に利用していることが多くなってきた次第。
できるだけ資料に耐えうる内容にしたいと心がけてはいるものの、今回のNCLEXシリーズは人様には役に立たないと思われまする。

Kaplanとは米国の資格スクールで、看護の資格に関しても充実?!。
米国の外国人看護師の資格を取るための準備教材で、英語学習のために利用しようと私は考えています。普通の英語教材だとないようにちっとも興味がわかないので、ちっとも集中できない…、これはどうやっても克服できません。

日本人の中には、米国で看護師として働きたいと考えておられる方も多く、日本で大学を出る場合と米国の大学を卒業する場合とがあります。免許や試験について、このNCLEX教材セットを手に入れたときに関係機関を調べたのですが、とっくに忘れてしまいました。私は看護の資格や労働ビザを取りたいわけでないので詳しくありません。
関係のありそうなURLをリンクしておきます。また、個人や留学支援スクールなどのホームページに資格試験や留学、海外就職についてはよく書かれていますので、検索してみてください。

Kaplan（米国）　日本
NCSBN　National Council of State Boards of Nursing
NLN　National League for Nursing
CGFNS　Commision on Graduates of Foreign Nursing Schools
日本看護協会内
AACN　American Association　of　Colleges of Nursing
NCSBN learning extension


さて、boxというだけにあれこれ入っていたわけですが、私には　どういうプロセスで学んでいったらいいのか、あるいは何が全部なのかよく把握し切れていないので　それを解体するところからまず始めるのです。

英語の勉強ができているかどうかは疑わしいのですが、看護の大切なことをとめどなく録音したCD、ひたすらしゃべり続けるCDなので、知識の確認や補充に役立ちつつあります。年をとったり、ベッドサイドの経験が増えたからというのもありますが、新しく看護の勉強したときとは違ってより深く理解できるような気がします。日本の看護師国家資格は生涯有効なのですが、欧米や欧米の指導を受けて整備された諸外国のように、免許更新制度を取り入れる意義はとても大きいだろうなと感じたりです。

免許更新制度と、キャリア開発やクリニカルラダー、労働量　これでのみ給料を上げていき、年功序列の給与体系を変えていくことが　看護の質の向上や組織の発展に貢献していくと考えるのが現在の新しい常識と言えます。
いつぞやか書きましたように、平均寿命が世界一の私たちが目指すものは、洗練された社会のシステムと人に優しく親切で心地よい技術の提供のされ方だと思っています。
ちなみにマサチューセッツ州だと免許更新はこんな感じ。お金や手続きだけでなく、CE継続教育としてどんなことを自分が参加したか勉強したかの申請、証明が必要です。学会での発表や聴講、雑誌の講読、研修への参加などです。

また、これら教材の内容から思うに、面白い講義や動機付けの多い話も楽しいですが、はっきりとした目的で行われる講義は、習得すべきポイントだけをひたすら話していくことも優れたスタイルだなと感じています。
わたしが　医療短大で受けていた講義と似ています。時に実践的な事例や写真が示されることがちょっとづつ好奇心を刺激して、講義資料や参考書など全般的によい授業だったと思います。

睡魔を克服して、ようやくboxに入っていた資料を順番どおり並べることができました。CDとテキストの場所も一致しました。見てみると、うっかり資格試験にも挑戦したくなりますが、他の優先すべきいろいろの作業や仕事、生活、休養、遊びを忘れずにそこそこ取り組んでいく勉強記です。

ついでに、アメリカ人に印刷技術をもう一度学んでもらうことも必要かなと思いたくなります…。

第40回日本循環器病予防学会
　シンポジウム「情報化時代の予防疫学」の報告、Medical Tribuneとしては2005年7月7日号。

独立行政法人　新エネルギー･産業技術総合開発機構が扱う、課題設定型産業技術開発費助成金で行われた「ホームヘルスケアのための高性能健康測定機器開発」の一部。12社が参画しているそう。

内容は、朝起きたときのおしっこを便座につけたセンサーで色々測定してみて、ナトリウムとカリウムの量は一日排泄量を予測できるようだということ
他には、体重、体温、尿糖などのデータをとれるようなシステムを開発しているということです。

現時点では、すでに尿糖が検査できる便器はあります。知人の勤めるオフィスビルのトイレに一箇所それらしき便器があり、社員の健康管理に自律的に役立てているらしいです。

こういうニュースは、医療技術の進歩や発展というよりは、産業にどう結びつけるかというのが主ですよね。医療や病院の中の出来事でも看護でも、それ自体の技術の進歩以外に求められているものがあります。ひとつは効率や経済性、ひとつは快適や苦痛を少なくすることより効果的に療養できることだと思います。

というのは、確かに日本人は欧米に学ぶものが多く、「すすんでるなぁ…」と感じることは多いのですが、言ってもアメリカの総医療費はバカ高いですし、日本の平均余命が一番長いんです。

今、私があれこれ考えたり読んだり書いたり調べたりしていることも、いかに無駄なく療養するか、いかに心地よく過ごすか、いかに効果的で実のある療養生活をするか、結果としてどれだけ早く回復するかということを目指しているのだと思います。医学やサイエンスが、新しい物質を発見したりするのとは違いますから　そういう意味では、看護学の多くの分野は看護管理学の要素を多く含んでいるような気がします。

少し前、浄水器を買うときにどこまで性能の高いフィルターのついた機器を選ぶべきか迷いました。金目鯛にダイオキシン残留が多いとか高圧電線の電磁波という話題もありましたが、いろいろあるにせよないにせよ、どうせ日本人が一番長生きすると思えば、まぁ別に何でもいいかなぁ．なんて結論もありです。

便器で尿糖を調べられることはいいことだろうと思います。早期に糖尿病を発見して食事療法などで二次的な予防につながる可能性があります。しかし、ナトリウムやカリウムの排泄が異常になるほどの状況は多くの人には警戒の必要のない出来事です。そういう見方で言えば、糖尿病もがんもある程度気をつけたほうがいい人というのがこれから分かってくるはずです。

国のお金や人の分布は　産業に偏っている、
平均寿命が世界一の我々が求めるべきことはなんなのだろう…
改めて思う記事でした。

10枚にまとめた写真がうまく貼れないので、こちらに一覧。　
一連の足浴実験に協力してくれた皆さんどうもありがとうございました。そろそろ本試験です。


炭酸ガスボンベ、カーボセラの接続を確認。
ガス栓をopen、器械側のガス栓を開く。
コードをさして、電源を入れる。

水道水（お湯ではなくて、水）を入れたバケツにホースを2本ともつけて、洗浄ボタンを押す。しばし洗浄。

その間お湯を準備。
発泡スチロールの足浴槽にビニル袋をかける。
水道から40度くらいの湯を溜める。

洗浄用のヒビテン水を作る。開栓式生食500mlに対し、5％ヒビテン液を5ml入れる。

お湯がはれたら、ホースを２本ともつける。
湯の量を20リットルにあわせて、スタートボタンを押す。

器械は水をくみ上げて炭酸ガスを溶かして吐き出しています。
汲み上げ側のホースがビニル袋を吸いつけていると、うまくガスが溶けないので、
ホースが水の中にきちんと浮いていることに注意する。

実際に足浴を行う場所、椅子はどこでもかまいません。
裾を膝辺りまで捲り上げて、まず普通のビニル袋に足を入れます。
床に足をつけた状態で、ヒビテン水を足全体にかけて洗い流します。
湯の温度を確認して、CRF様式Aに記載してください。

ヒビテン水から足を上げたら、そのまま準備した足浴槽に足をつけてもらいます。

前、5分後、10分後、20分後で　感覚の記録をしてもらいます。

ちょっとこれは面倒ですが、炭酸ガスの効果で途中で感覚が変わるので、患者、看護師ともタイマーを使用してタイミングを守ってください。

20分経過したら足浴は終了です。
足を引き上げてタオルで軽く拭きます。
必要の場合は、包帯交換をしてください。

ストッキネットか手持ちの靴下を着用します。
60分ほどたてば、ストッキネットや靴下は患者の自由で構いません。

お湯とビニル袋は普通に捨てます。
器械のホースが乾くように台車にぶら下げて置いてください。
ガスボンベと器械のガス栓は締めておきます。

何か特記事項があれば、CRF様式Aに記載して置いてください。最終日はマツモトか血管外科医師に連絡してください。写真撮影と洗浄水培養があります。

ご協力よろしくお願いいたします。

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頂いたコメントにコメントしたら　長すぎてアウトだったのでこちらに書きます。

すごい昔、患者さんが退院するときにアンケートに色々書き残されていきました。

「せん妄になったときのことを後から聞かされて、辛かった。その後、自分がまたおかしなことをするのではないかと心配で睡眠薬が飲めず、実は最後までよく眠れなった。迷惑を掛けて申し訳なかったけれど、辛かった」旨。

自分が直接何かを言って傷つけたかどうかは分かりませんが、ちっとも気づいていなかったから　患者さんから見れば助けてくれなかったという意味で同罪。

色々の失敗とか無恥の中でも、思い起こせば人を傷つけていたとか　配慮が足りなかったなというのが　最も痛い…。自分が気づいたときには　どんなに謝りたくってもその方々は亡くなっていますし。

一昨年自分が病気になったとき、「病気になって初めて分かること」ってこれだったのか…、って　自分の病気の上に後悔や反省なんかしたりしてコタエました。

7年ぶりに同じ病棟に戻って勤務しているのですが、以前かかわった二人の患者さんが再び入院していらして、そんな気持ちや自分のことを話すチャンスがありました。
過去の自分のことを記憶して今もそれなりに信頼してくれたり、喜んでくれたり　看護師の仕事も長くやってこそだなと　思いました。

今もきっと　後々見れば後悔するようなことをしながら平気な顔しているかもしれません。けれども、それなりに進歩してやっていきたいなと思っております。
コメントに対してこんなにながなが書いてしまい、またまたお恥ずかしい。

それから、いつもいつも長い自分の記事を　最後の行まで読んでくださる方がいて　嬉しかったです。どうもありがとうございました。
写真は葉山。

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わざわざ写真など撮りまして　トラックバック。⇒のようなことで。

私の場合は、esquireの下は　芸術新潮　ドイツの歓び で、どちらもすごく見たい割には、そこまで手が伸びる前に睡魔に倒れております。あとは、「MedicalTribune拾い読み」用の　MedicalTribune切抜きがあちらこちら。なぜに　これほど自ら負担を抱えるのか不思議ですが、記事を書きあがってごみに捨てるときの　すっきり感　や　アクセスログなんかが　楽しい今日この頃。

daisukecomさんは、いつも　素敵な写真をまめにupされていて　すごいなーと思っています。

さて、
今日はそれらの本や雑誌の山をやっつけるべく　出かけずにまっすぐ夜勤明けから帰ってまいりました。カメラを持っていたので、大学構内で見えたものを撮る。何の木でしょう。何の実でしょう。

今日も暑かった、あと3週間くらい、夏はすぐに終わってしまう。

久しぶりに患者さん向けyaplogを更新したら、やはり容量制限が厳しくて　写真がなかなか上がりませんので、こちらに書き直し。 手術オリエンテーションはこちらに全部。
では…、

手術の前後で呼吸を活発にすることはとても意義にあることです。
スポーツ選手やヨガ　気功　太極拳などで呼吸法を習得している場合を除けば、呼吸を盛んにするというのは案外難しいものです。

今回は、器具を使った呼吸訓練についてです。
まず、昔から使われているスーフル。ラッパのように構えて口にくわえて、吹きます。

スーフルはプラスチックの筒で、底についている弁で吐く息に抵抗がかかります。3段階で調整できます息を吐くと、「ぼぉーーっ」と低い音が出ます。
この音が強く長く安定するようにふけるようにします。付属の鼻栓は使わずに、鼻から息を吸って口から吐き出すという自然なやり方で常に新しい空気を吸って5～10回くらい繰り返し行うのがよいです。

もうひとつ、コーチ２　というもの。
まず、大きく息を吐いて、ホースをくわえて息を吸います。これは音は出ませんが、どれだけ息を吸い込んだか目盛りで量が分かります。量が多いことも大切ですが、こちらも安定して息が吸い込めることが大切で、横の黄色い部分がニコニコちゃんマークに浮き上がるとよいです。

いずれの器具で行うにしても、胸郭が拡がること、肺自体が膨らむスペースができていること、肺が膨らんで肺胞に新しい空気が入っていることをイメージしてください。そこで毛細血管を通して、酸素と二酸化炭素が入れ替わってようやく　脳や心臓からだの隅々まで酸素が巡ることで人間は生きています。

「どのくらいやったらいいですか？」とよく尋ねられますが、残念ながらこれだけやれば合格ですというラインはありません。ただ、「酸素を多く取り込んだ者が早く回復する」といっても過言ではないと思います。

手術後に回復を促進するために早く歩くのですが（早期離床）、胸郭は拡がりやすくなりますが大した運動負荷ではないので呼吸の促進全体への寄与は少ないです。この呼吸訓練具は手術後にも役立ちます。
スーフルは片手で保持でき、寝たままでもできます。スーフルは4000円、コーチ２は3000円それぞれ特徴があります。ナースは術前オリエンテーションからしっかり呼吸指導をすることが、外科看護でもっとも大切なことです。

ちなみに、写真はバルセロナの海岸からモンジュイックの丘を眺めたところです。海面からの高さがお分かりいただけると思いますが、こんなの丘じゃなくて山ですよね。こんなところをマラソンの高橋選手は駆け上がったんだぁーとため息がでました。「困難に克」ですよ。すごい。

Medical Tribune日本版　2005年3月24日号より

前回記事と関連した内容ですが、第32回日本集中治療医学会でのシンポジウム「集中治療における鎮静鎮痛」を受けての記事でした。

適度な鎮静状態　という考え方は時代とともに変わってきていて、患者の病態によっても調整されることが望ましいということを前提にしています。
質の高い鎮静というのは、さわやかな意識の回復、覚醒時に不穏やせん妄、異常行動がないとのこと。

愛媛大学病院集中治療部からの発言は、ICUに入室時のCRP（C反応蛋白）が不穏の予測に役立つ可能性があるというものです。
不穏があった症例となかった症例の2群に分けて、性別や白血球数などを後ろ向きに比較したところ、不穏がない群ではCRPが低いあるいは低下の経過にあった、という調査結果に基づいています。

CRPというのは一般に炎症反応を示す検査データですが、CRPが高いというのは侵襲の高い手術や治療をしたとか、外傷を受けたとか感染が起きているとか臓器や組織が壊死しているとか　要は随分と具合が悪いということなので、そんな人にせん妄がおきやすいというのは　ある意味原因ではなく同じく結果ではないかとも言えます。したがって、真なる予測因子ではありませんが、関連のあるデータであることは間違いないようです。


次に　人工呼吸器の挿管チューブの自己抜管に関するアンケート調査の結果を紹介しています。学会加盟190施設を対称にしたもので、自己抜管を防ぐには、適切な鎮静がもっとも有効な手段だったと答えた施設が62%と最も多かったことが示されています。
さらに、愛媛大学病院の救命救急センターで行った、プロポフォールとデクスメデトミジンの前向き対照試験の結果が示されています。

従来のプロポフォールに比べてデクスメデトミジンは、調節性が容易、覚醒下の鎮静が安定、鎮静時に強調的で認識力が残存、気管通過性が安定という肯定的な意見がある反面、鎮痛作用が不十分などがあげられていました。いずれの薬剤でも安定して鎮静効果を得ることはやはり難しく、また元来の精神･性格上の影響もうけるそうです。



せん妄は、興奮状態になり感情や行動をコントロールできなくなるだけでなく、逆に抑うつという場合もあります。患者さんが自分の追い詰められた状況に耐え切れなくなる前に、家族、看護師、医師、どこかで誰かが気づいてあげないといけないなと　今日改めて思いました。厳しい出来事、悲しい話に触れ、いろんな意味でこわい気持ちになりました。
我々は倫理を養い、技術を高めることでしかやり遂げられないのかなと思うと、こちらも追い詰められます。どうしたらよいものか。