ズレてるな…、看護の考え方　と思ったときくらいしか、気付かないものだが、
どういう考え方、方針、方向性で看護をしていくか、ケアを展開していくか、患者の回復を進めていくか
そのときに何に配慮するか、何を大切にするか、何を優先するか…
そういうことが看護観かなと最近思ったりする。

具体的な事例を沿えて続きはまた今度。
なんだか私　Doblog復活でしょうか…?!
どうぞよろしくお願いします。

ちなみに、ただいまICU・救急部配属となっております。

辞めたくなっている人へ
敢えて、書くとしましょう。病院の中でどうしても避けられない意地悪な人々への対策。

どうしてそんな言い方しかできないかなぁ…。
指図しないで自分でやればいいじゃん…みたいな…
男の子（異性）にはそんなイヤミな言い方しないでしょうに…
どこまで人を馬鹿扱いするの…？
自分本当にそんなことしてて大丈夫？やばくない？
察しが悪い自分のが悪くない？
自分こそ仕事抜けぬけですよ…
何が大切か優先順位自分わかってないでしょう？
それ今説明しなきゃダメなんですか?それどころじゃないですけど…。
慣れたなれないって、能力はどうなのぉ？
先に言ってよ！聞いてないよ…
今やれって言われたからやってんのに…
自分が間違ったこと教えるから私が尻拭いの羽目だったんだけど、黙っておくさ
勝ち誇ったように○○の一つ覚えみたいに教えて強いているけど、教科書的に科学的に世間的にそれ間違ってますよ…、黙っておくけど…
どうして協力してやってくれないの？
勉強とかじゃなくて、やり方教えてよ…

…みたいなことをですね、新しい部署に変わったり病院を変わったりすれば一日に何度も思うわけです。
そんな不条理は学生の頃からみんなある程度免疫というか鍛えられていて、誰しも覚悟も努力も忍耐も十分で臨んでいますよね。

だけど、「ちょーーと待ったー」と内心思うことありますよね。新人さんならなおさら戸惑うでしょう。
技術や知識など看護師として教えられること学ぶものがあるならば、きちんと自分の為に職場にしがみつく価値があります。

どうしても人間関係のことが苦痛かもしれませんが、
教え方が悪い人、相手を不快にする人が自分より優れた人間性を持っているなんて思わなければいいのです。自分の方が優れているから私はこの人の至らなさを我慢してあげよう許そう、と思うことにします。
それから、その人から沢山学び取ったとしても、自分の上回る人格を以ってすれば、もっとよい仕事ができるはずですし、第一そんな態度をとる人はよい成長をしませんから自分の方がいつかぐんぐん追い越して伸びていくに違いありません。

人から意地悪をされて、自分を卑下するのはまったく間違っています。うっかり、うじうじしてしまいますけどね…。

困った問題としては、人柄もよくないし臨床能力や勉強する能力の限界が見えている先輩。「おいおい大丈夫か？」「マズイに決まってる」こうしたところで、自分も自分に甘くなって仕事を雑に憶えてしまうと、誰にとってもいいことはないでしょう。そんな時、辞めたくなるのは当然です。

だけど、私の場合は自分に決めているルールがあります。
その環境で学ぶべき事柄を　普段の心がけや倫理、正義感を以ってきちんと習得する。それまでは　中途半端な状態で辞めてはいけないと。
自分がその職場を越えるとき、そこを辞めたらいいと思います。新しいステップを踏む為の転職ならあとにも先にもよい結果をもたらします。
不親切で不適切な職場は世の中沢山あります、そこから逃げないである時期暮らし自分なりに成長できるという実績と自信を作りましょう。

逆に　親切で居心地がよい職場というのもあります。自分の役割もきちんと成長していなければ長く低いまま停滞して職場の重荷になるだけです。居心地のよい環境で成長するというのもまた難しいもので、いずれにしても色んなことを克服しながら働くのです。

意地悪や不親切は、残念ながら遺恨を残します。
一度言ってしまえばなかったことになりません。
相手のことを思いやったり尋ねたりすることなく一方的にたしなめたり、自身の勉強が不足していて理屈や科学を無視したり、優先順位の低いことをさしたる信念もなくやかましく言うことは、取り返しがつかない愚かな行為と私は考えています。

意地悪や不親切な対応をされてこそ、そんな醜さを恐れ、自分も気をつけようと思えるようになれるのでしょう？

意地悪をされたときの対処方法を紹介しておきます。
心の中で唱えるのですよ。心の中で。
「そんな意地悪したら、シワが増えますよー」
「そんなことばっかり言ってたら、シワだらけになりますよ･･･」
「そんなことしてたら、きっと死んでも天国にいけないわ」
「そんな意地悪なこと言って、恥ずかしくないですか？」
「あんまり人に恨まれるようなこというと変な病気になりますよ…」
「あなたより私の方が人間ができてるからそんな発言見逃してあげます」
「相当どうかしてるわ…」
対戦したくない人は、努めて素直そうに普通に「はーい」って言うんです。

その都度納得いくプロセスを求めるのが正しいのかもしれませんが、一生懸命になりすぎでは結構打たれて辛くなるかもしれません。
そこまで組織にのめり込む段階ではないのでは?!焦らず地道にまずは自分が仕事を憶えてごちゃごちゃ言われない、マークされないようになりたいもの。


最近　意表をつくようなドウデモイイ事に遭遇すると、
言われた瞬間に呆れてしまって、思わず声を出して笑ってしまうこともあるのですが、
基本的にキツイ態度でひどいことを言われるのに弱いものですからびくびくして萎縮して過ごしています…が、あまり気にするとこちらが病んでしまって楽しくなくなっちゃうのはこまるし、美容と健康は取り返しのつかない大切なものですから、自分を大切にしなくてはいけません。
病院が辛くなっている新しい看護師の皆さまには敢えて私からエールです。



ちなみに、相手の意地悪を誘発している最も大きいものとしては、自分がそこでの仕事のやり方を十分憶えていないということは忘れないように。
逆切れはブザマですし、あくまで、こちらの人格が優れているという格好で最終的に仕上がるように、誇りを高く持って生きていきましょう♪
克服したときの喜びは職場の仲間とのみ分かち合える思い出に…。弱音を吐くだけでは絶対にダメですが、時々は発散してまた頑張りましょう。

コメントアップできないので、一時こちらにアップして保存させてもらいます。

コメントありがとうございます。

ヒビテンはあまり理由（根拠）がない事が実は多いですが、
基本的には　洗浄･消毒の目的です。
もしかしたら石鹸でいいかもしれませんが、創が既にある場合はなんとなく消毒したいし…というのもあります。ヒビテンはしみるから痛くて良くない場合もあります。

手軽に使用できる消毒･洗浄剤だからというのが今のところ正しい答えになると思います。

色々調べながら勉強・実習すると、あとあと思わぬ強い実力になるので、どうぞ頑張ってください。それから、根拠が明らかでない事が多いことにも沢山気がつくと思います。看護の世界に力を貸してあげよう!!という気持ちで、よい成果が残せるよう期待しております。

手前味噌なことだが、随分丁寧に患者さんに褒められたと言うか、どうしてよい評価をするのか食いついてじっくり聞いたら、整然と解説されたので書いてみる。

1．目配り気配り心配り
2．ワンポイント、一言付け加える
3．ブリーフィング　最後に一言いい置く

私は　えぇ？1なんでしたっけ？　あれ2は？　3は何でしたっけ？と聞きながら、実際の場面を入れて患者さんが説明してくれましたので、以下患者さんの言葉を借りて掲載。

1．目配り気配り心配り
皆さんプロのように見えて、皆見ていない。
実はずーっとこれ（モニター送信機）が気になってストレスになっていた。ちょっと向きを変えれば落ちてしまう。正直言ってたまらなかった。入れ物を作ってくれて、非常に楽になった。皆どんどんつけるだけで、その後のことは考えないんだ。いろんなことやっていくけど、実際に見てない。患者がどうなっているのか、考えてない。プロとそうでない人の違いはそういうところかと思う。

2．ワンポイント、一言付け加える
人がわーっと話しをしているのを、はぁはぁってずーっと聞いてくれているけれど、結局最後には看護婦さんが○○さんこうしてくださいね、こうしましょうね　って話しになる。うまい具合にこちらは巻き込まれていく。あぁ　そうかって。どうしてそうするのか、理由を言う。
薬のことにしてもそう。水が飲めるようになって、薬が飲めますよっていわれて嬉しかった。いつも飲んでる睡眠薬が使えるのは嬉しかった。でも痛み止めを点滴で使うのではなく飲むと言うのは心配だった。（私は『点滴より内服の方が効果が長く持続すると思う』と説明しながら前夜患者に内服させていた）　患者の心理が良く分かっていて、それで一言付け加える。すごいなーと思った。

3．ブリーフィング　最後に一言いい置く
で、あれこれ色々やったあと、○○さんこれこれやってくださいね、あれやっといてくださいね、ああしましょうね、こうしましょうね　って言っていくでしょう？そしたら、次はああしなきゃいけないって患者は思うわけです。そっかーって。
何をどうしたということをまとめて、そして今後どうするのかって言うのを言っていく。それは誰しもやっていることではない。
自分も仕事をしていて、仕事相手となんとなく話しをして別れてしまうことがあるが、それは勉強になった。だからどうなんだってことをうやむやにしないで、こうするってことをきちんと伝える。仕事に役立つと思ってメモしたんです。わかりましたぁ？

以上患者さん弁。

夜勤の朝、17人くらいの検温を回るのには、かなりの負担感があり、実際にテキパキ全開で行く必要がある。
私としては、眠れないとか痛みがあるなどの心配があった人は、夕べの薬の選択と使い方で効いていたかというのが患者さんにとっては一番大事なことだろうと思うので、その話しは大切にしてあげているが、
医療者の立場として、お尻にジョクソウができていないかとかドレーン類が安全な状態を保っているかとかが最大に重大な確認事項。
次に全般的なバイタルサインに異常がないか、そして当日の検査の為の食止め確認をすること。
これに、排泄に関連したケアがあるので、朝はとーーっても忙しく、患者さんがいくら私にお礼を言ってくれても褒めてくれても、機嫌がよくても　長々と話しを聞くわけにはいかない。

ところが、ある患者さんが「自分の勉強にもなったので、メモしている。」といって、そのメモを見ながら説明し始めた。聞き流していたが、素直に褒めているとは思わなかったので、どうしてそう思ったのか？と一つずつ問いただしていると、実際の場面を振り返って説明してくれた。

なぜ、患者さんのお褒めの言葉をそこまで疑ったか　私には理由があった。術後1日目と2日目、私はその患者を担当した。術後のケアはいろんな意味で上手にしているつもりだったが、いつもよりも余計に鎮痛剤を使ったり、声も掛け看ていたつもりなのに、私の思惑通りに患者は歩かなかった。どうしてうまくいかなかったんだろうと、私は気にしていた。体調のせいではないようだということが私には分かるからだ。患者の機嫌を損ねたのかもしれないという気持ちが残っていた。だから、自分のケアの患者が納得していると思っていなかった。褒めていても皮肉かもしれないからお叱りかと思って腰をすえて話しを聞くことにした。

患者さんへの痛み止めを上手に使うこと、
いわゆるオシモのあたりを快適にしておくこと、
ドレーンやカテーテルの固定やさばきを整然とさせ安全にしておくこと
患者さんの使うものを手許においておくこと
こういうことで患者さんの快適度は全然違うだろう。
看護師しかしない仕事、看護師だからできることって一体なんだろうと思うと自ずと残ってくる仕事でもある。

2交替の場合、夕方から夜、朝にかけて　自分がケアした結果が朝自分に返ってくる。
思えば、患者さんがよく眠れたとよい顔をして機嫌がよかったり、○○してもらって良かった、助かったと言いながら　「ありがとうね」と言われて朝仕事が終えられることはとても気持ちのいいことかもしれない。

自分はいつも心がけてやっていることだったけれども、昨日はある患者さんが言い得てくれたことで、最近の消耗感は少しやわらいだような気さえした。看護の上司でもこうきちんと観察・評価できる人はいないからだと思う。
最近色々考えている看護管理や医療管理についてのヒントももらったような気がする。

患者はいろんなことに傷ついたり卑屈になったりする。

まずは病気になったこと自体を情けなく思っていたりする。
どうしてそれに早く気づかなかったのだろうかと悔やんだりする。
自分の日々の行いが病気につながっていったのだと卑下する。
自分の病気の運命にそれまで微塵も気づかなかったことも愚かしく思う。

検査や診断を受けて、治療する意思が固まっていても　それから随分悩み多い時間は続く。
家族との関係、職場との関係、医師・病院・看護師との付き合い。
立場や性格、役割など個々それぞれだから　一人一人が何らかの折り合いをつけて自分で納得して進んでいく、あるいは沈んでいく。

病院で看護師が患者に関わる行為は、その中では随分限定したもので、患者が気に病むことが分かりきっていることがある。そんなことくらいはちゃんと頭に入れて、仕事としてきちんと対応すべきだろうと思う。

誰だって　行きたい時に自分で勝手にトイレに行きたいと思うもの。
患者が排泄の援助を受けること、これに関連してどんな気持ちになるかを看護師は都度想像してみたらどうだろう。
看護師を呼ぶ必要がある→
看護師を待つ→
服や体、周囲を汚してしまう→
人に気づかれる→
排泄物を見られる→
臭いが残る→
体が痛い→
だるくて動けない→
尿が多い→
便が多い→
排泄に関連して行動にダメだしされる→
次はこうしろと指図される→

「何でこんなことになってしまったのだ…」と暗い気分にもなるでしょう。
「早く自分でできるようになりたい」と思うのは健全ではありますが、治療上生じている状況を患者の懸念にしないよう　熟練した看護師は上手に対応していくもの。

そのプロセスで、患者が自分でできる方法を早く見つけて、指導・練習してより自尊心を損なわない快適な方法に移行していくのは最も大切なこと。

例えば、床上で排便している患者はポータブル便器で排便する方がより気楽で、
ポータブル便器よりはトイレで排便する方がいい。
前者ではポータブル便器に移動を制限しているものは何か？どうすればポータブル便器を使えるか？を考えて調整しケアを実行する。
後者では、ポータブル便器でなければならない理由はあるか？どうすればトイレまでいけるか？　病態・治療上の制限、環境・設備や人手の問題などを総合的に勘案して、患者のできる方向へ持っていく。

こういう看護の学校みたいな当たり前のこと、基本的なことを日々やりつづけるのです。
あまり熱心に患者さんのトイレのことを考えてあげない看護師もいますけれども、やりようによっては、患者さんは人の手を煩わせてトイレに行く恥ずかしさや、そういう姿を他人に曝している屈辱を極短期間に乗り切ることができます。もちろん技術的にも上手に援助してもらえれば、失敗もなく安全で苦痛なく快適に用を足せる。

我々病院職員にとっては、トイレの手伝いをすることには肉体的な重労働以外に心理的には負担はあまりないことかもしれませんが、患者さんはそういう日々の小さな一つ一つのことを恨めしく囚われながら過ごしてしまいがちです。

術後の回復に凹んだ気分が有用であるわけもなく、治っていこうとする気分や力を維持し、盛り上げていければいいと思います。そのために必要かもしれないことは全てやればいい。

少しずつトイレが自立して行ったなら、患者さんと一緒に喜んで一緒に気楽になり、要らなくなったオムツやトイレや他の器具はさっさと見えないところに片付けてしまいましょう！そこまでやるのが排泄のケア。

なぜ、私がBLS　ACLSの勉強をしているかについて書きます。

最近は、DNR（Do　Not attempt Resuscitation）といって、危篤のような状態に陥ったとき、侵襲的で高度な延命措置を希望しない意思を本人や家族が示す場合がある。
延命、蘇生の行為のレベルは　その施設ごとに具体的には異なります。

例えば、DNRを表明している患者さん、換気や酸素化が充分でないと、酸素マスクを使用することがあります。けれども、呼吸が止まったとき、気管内挿管をして人工呼吸器をつけて延命はしない。
考え方としては、マスクで投与する酸素は、本人の意識状態を保ったり、代償性の努力呼吸を予防できたり、本人の苦痛を緩和するために用いるのであって、積極的な延命行為に当たらないと言えます。

血圧を上げたり、輸液や薬剤で尿量を維持して　全身の循環を保ったりすることについては、医師や施設によって管理の方針・考え方に違いが出てきます。

本人や家族としては、「何を優先したいか」ということを率直に伝える必要があります。
一日でも一時間でも長く生きていて欲しい、
痛みは取り除いて欲しい
意識がなく話ができなくなるのはイヤだ　などなど。

さて、私は、心臓マッサージから　患者さんの心拍が再開した例を1名以前体験しました。呼吸停止からの挿管は3例ほど体験したと思います。

現在、ACLS　二次救命措置の勉強をしていて、実際に救命できる確率は少ないということを情報として知るわけですが、我々看護師がそれでも蘇生を学ぶことには意味があります。

一つには、本当に最善を尽くしても救命できなかったのだという確信をもつためです。それは自分の使命と達成を自覚するためでもあり、当然患者さんと遺族の事実の認識の為でもあります。
そして、やはり大事なことは、私たちは　最善を尽くせば人の命を救う可能性があるからだと思います。

10年以上昔、アルバイトしていた病院で、末期の慢性腎不全の女性患者さんが心停止しました。
血液透析さえうまく出来ない状態に陥っていたので、当時の私は「これで終わりだな」と思いました。ベテランの看護師と夜勤をしていましたが、即座に彼女は心臓マッサージを始めました。私は当直医を呼んだり周辺の作業をしたと思いますが、なにやら注射して、しばらくして心拍は回復して、それから数週間～月単位でその方は、酸素と輸液くらいで行き続け、やがて亡くなりました。

長い療養の末、背部は殆どすべてがジョクソウになっていました。背中、お尻、頭、耳、沢山のガーゼを当てて、そこから浸出液がベッドのマットに滲み込むほど毎日沢山出ました。蛋白も漏出してたのだと思いますが、腎不全患者だったので体液量の調整には少し役立っていたかもしれません。血液透析は、ソケイからバスキャスを通して継続していましたが、点滴やカテーテルの刺入部はすぐに潰瘍化してしまい、満足にテープを貼ることすら出来なくなっていました。体位交換をすると、骨盤やら肋骨やら、ぐだぐだと骨折する音がしました。

延命をするということは、こういうことなのだと私は思いました。こんな悲惨な姿になってまでこの人は生きなければならないか？なぜこの人をここまでして生かしておくのだ？と若い私はなんとなく思っていました。

現段階の結論としては、当時の私のその考えは間違っていたと思います。

その女性には高校生の娘さんがいました。学校が終わると、お母さんのところに来ていました。患者さんがそういう状態なので、家族が具体的にどんな世話をすることも出来ませんでした。お母さんの姿を見て、傷ついたかもしれません。

だけど、その女性が亡くなってしまって、その高校生の女の子は　忙しくてもどんなことがあっても、もぅ　学校が終わっていく場所はなくなってしまったのだと感じました。もぅ病院にくる必要はないけれども、どこに行ってもお母さんには逢えない。
その娘さんにとっては、どんな状態であれ自分のお母さんがそこに寝ていて生きているという事実はどれだけ大きいものなのか、また、お母さんとしてのその患者さんの人生にもとても意味がある。

お母さんがそこで生きている子　と　お母さんが死んでしまっていない子　とは明らかに違う。お母さんは　病院に今も生きているという事実。

こういう重大な意味合いやそれぞれの役割や思いを　第三者が　「もぅいいんじゃない？？」のような、単純な思考で決めることは出来ないはずなんだ。医療者は自己満足でどこまでもなんでも治療すればいいというものでもないが、諦めやすい人であってはいけないと思う。私たちが生命の可能性をすぐに諦めてしまうようではダメなんだ。

過剰な医療と言えば、効果のない治療、不適切な治療、本人が望まない処置や成果に反している…なんかがそう。　そんな悪質な病院では困る。

延命や緩和の処置にはやり方や、得て不得手も存在するわけですが、どんなときも苦痛は最小限にするよう努力しなくてはならないし、また、どんなときも命が絶えることに平然としてはいけないのだと思う。

私たちは神さまではないので、この患者　ある患者　にとって死期が妥当だと決めることは出来ないという倫理観で行きたいと思う。
DNRとは、当事者らがそれまでの人生や病気の苦痛や今後の生活を考えて下す決断が、死を受け入れて、もう充分生きたのだという一つの選択肢であり、私や他の看護師が、他人のお父さんやお母さん、娘さんさんのことを「もぅ死んでもいいんじゃない？！」なんて決め付けたり見限ることではありません。

私は、有効だといわれている方法について学び、必要な状況になれば実践する用意があるのだということを患者さんにもどうぞ知ってもらいたいと思う。もし　患者さんや市民に危険が迫ったときに、私は助ける用意があるのだと約束することは、看護師医療従事者としての構えなのです。
敢えて言うなら、「病院で働いてたって別に人の命なんて救えませんよー」「そこまでやらなくていいんじゃない?」って人とは異なるということ。

残念ながら結果的に蘇生できないこともありますが、蘇った心拍を誰も否定できないし、それをやりすぎだとか無駄なことと考えて延命を揶揄することは誰も出来ない。（本人の意に反してというのなら別）
一定の水準を越えて、蘇生の可能性に立ち向かったのか？　実践したのか？　
私がACLSの講習・認定の成果に望むことです。


そこにお母さんがいるという娘さんの生活　それを叶えたのは、あの晩の水野さんというベテランの看護師の胸骨圧迫心臓マッサージだったと思います。颯爽とした振る舞いでした。

○○姫子さん、△号室に戻っています。

腹部大動脈瘤、右総腸骨動脈瘤に対し、瘤切、Yグラフト置換行ってきています。
全身麻酔、硬膜外麻酔で、手術時間3時間、出血100ml、セルセーバ400ml、セルセーバ返血300mlで、その他輸血はありません。
右内頚にダブルルーメンでCVカテ入ってきています。
術中に、ペルジピンシグマート開始されています。

HCUには全覚醒で15時入室されて、酸素が5リットルマスクで朝まで継続されていて、今朝3リットルカヌラに変わってサチュレーションは98から99％キープしています。
血圧は夜間90台と低めで、時間2mlで行っていたペルジピンがオフになっていて、プレドパが時間4mlで開始されています。その後も血圧は100～120くらいで経過されています。

シグマートは時間2mlで行っていたものが、13時から1mlにテーパーされていて、今つながっているシリンジが終わったら入れきりオフの指示になっています。

お小水はあまり出てなくて、オペ後今日の12時までで800mlで、一応先生にも報告していますが、手術中かなり輸液しているので、様子見ることになっています。12時からは既に300くらい出てるので、これから多分出てくると思いますが、様子見てください。

創は正中に1本あって、パッド付きテガダーム当たってまして、HCUで滲みだしにマーキングされていますが、それ以上増大はなくて、今日は包帯交換はありませんでした。

痛みは、オペ室からDIBカテがつながっていて、14時に0.25％マーカイン40ml追加されていますが、結構痛みが強くて、昨日のオペ後眠前を含めて2回ペンタジン15mg使っていて、今日に入ってからは、2時、6時、14時と既に3回使っています。
一応継続指示が3回までになっていたので、あと眠前で4回使えるように指示書き直してもらっています。本人にも次は眠前と伝えてあって、それは納得してくれています。

離床の方は14時にペンタジンを使った後、ベッドサイド立位くらいまでは頑張ったのですが、痛みで冷や汗みたいな感じになったので、そこで終了しています。

胃管は今朝抜けていますが、嘔気はなく腹鳴も弱めに聞かれていますが、ガスが出ていなくて、少しお腹が張ってきていて、それが結構辛いということでした。

夕べは特に危険行動やせん妄はなかったということで、本人も結構気をつけて動いてくれてるので、それは大丈夫と思いますが、また眠前検討してください。

申し送りを受ける前に　自分でできる情報収集
□患者一覧
　予定された保清、検査、予定された処置、移動

□温度表（端末）
　熱発していないか、ドレーンからの排液量、術後日
　鎮痛剤使用状況、おむつ交換や排泄ケアの状況

□検査データ（端末）
　熱発や呼吸不全、肝障害、腎障害などあれば、白血球、CRP,ヘモグロビン、血ガス、GOT、GPT、アミラーゼ、クレアチニン、カリウム、アルブミンなんかをチェック

□処置指示（端末）
　検体検査、他科受診、検査、
　酸素、CVライン、ドレーン、バルンカテーテルなどの有無
　通常のケアの他に注意事項が入力されているか
　鎮痛剤指示
　
□注射指示書（紙）
　ラインはCVか末梢か、メインの輸液量、時間流量、
　抗生剤の種類、他の治療薬、微量点滴の種類と量
　鎮痛剤使用状況

□服薬指示書（端末）
　消化管粘膜保護、抗生剤、抗凝固剤、循環器薬、鎮痛剤、抗精神薬などの状況

ここまでみれば、だいたいのことは分かるんじゃないでしょうか？かなりの部分までアセスメントして、その日の患者に対する看護ケア計画を想定できます。

また、ひとりの看護師の仕事がどのくらいになってどういう段取りで進めていくのか申し送りの前に考えておきます。

□看護・医師の記録（紙ファイル）
　個人的にはこれは申し送りの前に確認する必要性は薄いと思います。理由は、申し送り前の時間がそこまで十分でないからです。

情報収集のほかの仕事の準備

情報収集の他に申し送りまでに仕事の準備をする人が多いですが、これは後に回すべきではないかと私は思います。
自分での情報収集、申し送りでの確認を踏まえたうえで、ミスなく無駄なく準備を進めるためですし、十分に情報収集する時間を確保する為です。

自分の勤務帯で実施する点滴にラインをつけたり、セットされた内服薬を確認するのも　その時点でどうしてもやらなければならないことではありません。
一つのことを　幾つものタイミングで　散漫に手をつけるほど　余裕はないでしょう。
申し送りを短時間に確実に済ませるためには、申し送りを受ける人は情報収集を十分にしてください。

「ぱっと見て様子が分かる」というのは、どういう情報が必要で、その情報がどこにあって、どういう段取りで見れば効率的にスピーディーに情報が取れるということです。

勘でもないし、イイカゲンにサボっているわけではありません。
すばやく患者の情報を読み取ることには、意識して訓練しなければ上達しません。
そして、一番の情報源は　記録でも指示書でも看護婦の喋りでもなく、実際に患者を診た時に患者から得られる情報、患者が発している状態であって、それを自分で客観的かつ経験的に把握・判断できることが一番確からしいことでなければなりません。

申し送りで連絡されるべき事項

□ライン、ドレーンの部位・方法、その誘導。
　どこにどういうドレーンが入っていて、どう固定・誘導され　蓄えられているか（バッグ・ボトル・器械）

□せん妄患者の安全対策
　離床センサー、抑制帯、鎮静薬の指示と使用方法、日中の様子、危険行動の内容

□呼吸・循環の処置・モニター
　酸素療法の内容、モニター装着

□コミュニケーション障害
　失声、精神障害、高齢者、せん妄患者の訴え、日中の処置・看護の状況

□排泄ケア
　ストマケアの自立していない患者、おむつ交換、ポータブルトイレ・尿器使用患者

□危急度の高い問題が生じている患者
　敗血症、出血、呼吸循環不全、再手術などの状態にある患者、激しい痛み、DNRや蘇生の方針

□麻薬使用患者
　麻薬使用状況

□セルフケアの低下した患者
　具体的な援助方法

□仕事漏れのチェック
　申し送りを受ける人とする人は仕事の漏れや間違いがないかをお互いチェックする。。それが仕事への評価するチャンスとなるでしょう。


なんだったら、こういうものはホワイトボードで一覧できれば、申し送りを直接受けていなくてもワンビューで全員が状況を把握できるんですよね。簡単な物を私は見たことがありますが、あれば楽チンで便利です。

コメントにお題を頂いたので、久しぶりに。

私の勤める病棟では、手術当日はHCUに入室し、１PODにもとの病室に戻ります。その日勤から夜勤への申し送りということにしましょう。
後で画像もつけましょう。

○○さん　△号室□ベッドに戻っています。

手術の要約（手術室看護申し送り書を見ながら）

胃がんに対して予定通り胃全摘　B-Ⅱ再建術施行されています。
全麻、硬麻で手術時間3時間、出血量400ml、輸血なしです。
術中血圧が高くて、シグマート開始されています。
手術室でCVラインが入って、左横隔膜下とウィンスロー孔ドレーンが入っていて病棟に戻ってからウロテクタからディスポーザバッグに変わっていて、エピはシュアフューザーガつながっています。あと、輸血用ラインが右末梢にヘパロックで残っています。

HCUには16時に、麻酔半覚醒、酸素6リットルマスクで入室されています。
今朝6時に一旦酸素をオフにしていますが、サチュレーションが92％と低下していて結局2リットルカヌラで今も継続しています。

バイタルサインは、シグマートが時間2mlで継続していて、朝まで150～160、こちらに戻ってきたのは11時ですが、午前・午後とも特に変わりなかったです。
熱が38度以上続いていて先生に報告していますが、とりあえず経過観察で、解熱剤の本人希望もなくてアイスノンでクーリングしています。

HCUで夜中尿量が少なめで、側管でヴィーンFが時間80mlで行ってて、今2本目です。午後辺りからはよく出ています。12時からの分はこれから16時に空けていきますが、400mlくらい既に出ています。

エピの中身はオペ室でフェンタネストが入ってきてるので、追加せずにそのまま2ml/hで継続していますが、夕べの眠前ロピオン１AアタP25mg使っています。特にせん妄や危険行動はなかったということです。
こちらに戻ってきてからは、帰室時に結構痛いということで、11時30分にロピオン使っていて、ベッドアップでめまいがするということで午後は離床は進まなくて、明日頑張って歩くと本人は言ってました。
左右のローリングもあまり上手に出来なくて、体交も声かけ介助が必要な感じで、フロトロン（フットポンプ）まだつけています。

酸素は2リットルカヌラで、エア入りは下肺弱めでサチュレーションは98％、促してもあまり上手に深呼吸できません。ネブライザーするといくらか痰は出るみたいです。
胃カテは帰室してから抜けていまして、特に嘔気も嘔吐もありません。お腹の音は弱めですけど聞かれています。

エピは今の薬液が切れたら追加ですが、夜中切れそうなのでまた先生にどうするか確認して後で伝えます。
お願いします。

これで術後患者一人分の申し送り終了で、長いんですよねー…。こんなに喋ってるんですよね、文字にすると。声帯炎の私泣かせだったのは自明です…。

しかし、日々こんなことをやっていると看護師の要約能力は優れていると思いますし、喋りもみんな上手ですよね。一転書くのは億劫な人は多いですけれど、でもみんな出来ますよね、本当は。

これはわたし流なので、これが良いとはっきりとは言い切れませんし、実際には自分でもあちこち話しが飛んだり、繰り返し同じことを言ったりなんか冴えないなと思ったりしています。

自分が新人の頃、家で、申し送りの原稿を作ってみたことがあります。添削添削して、どういう風にすればいいかなとか。それから、どんな情報が仕事前に必要なのかというのを考えるのが好きで、実は今の病院で働いている申し送りのときに自分が書きとめたメモやワークシートの全てを保管しています。いつか何かにまとめたいと思っておりました。

ちょうど今、業務改善の仕事をしているのでちょっとラフにまとめてみましょう。
次回記事。

私は今日　AHA ACLSコースの為の勉強を開始。
AHAはAmerican Heart Associationアメリカ心臓病協会。
ACLS　はAdvanced　Cardiovascular Life Support二次救命。
BLSがBasic Life Support　一次救命。

6月のコースに抽選漏れ、3度目くらいにしか当選しないといわれ、8月の目論見で7月に申し込んだら当たったもので、勉強しなければならなくなった次第。まだBLSのときに遣り残した小児BLSをせっせと読んでおりまして、早いところACLSのテキスト開きたいところ…。

Doblog相変わらず　ホームページのblogインプット　うまくいきませんね。

回復、再起すること、立ち直ること、克服する過程とその看護に興味があり、主にそういった勉強･研究をしています。
大学院などでは読んだり考えたりするばかりですが、働くとそれが実際に目の前に人の人生がそれぞれかかりつつ自分も関わるわけですから、それは遣り甲斐あります。

世に言うカッコイイ部分はありませんけれども、ツマンナイ仕事してるな・・・というような卑下はないから、そういった意味では悩みは少ないです。

これから看護師になるみなさんや　仕事に飽きてきた人たちは、看護学的に人を看ることの複雑さや深さを時々思い出してくだされば、自分も患者も救われるかも…、多分です。

ここは論文ではないので、この概念図を作成したプロセスや結論の詳述は控えますが、最近は私はこんなことを考えて、そりゃそうだと思ったり、新しい発見だと思ったりしております。

看護の世界は、発見というと未知なる物を探し当てるといよりは、これまで当たり前や頓着せずに通り過ぎて行っていた現象に言葉を与える、書き出す仕事が多いです。

そういう意味では、専門とする血管外科領域での看護や　外科手術後の回復や再起などのプロセスは口頭伝承されていることが多く、やることは沢山あります。
特に思い入れのない方は、是非　外科や血管外科領域に力を貸してください。


ひとまず　国家試験合格祈ってます。春からは　同じ看護師！ですよ。

お久しぶりで…、その間に２まんアクセス達成ありがとうございました。

さて、Medical Tribune日本版がいつごろ号だったか不明ですが、出自はCritical Care Medicne 33号　1694-1700　2005年。
米連邦保健福祉省（HHS）医療研究･品質管理局（AHRQ）が研究費を拠出して実施された研究結果。

The Critical Care Safety Study。
ICUでの重大な医療過誤や有害事象の発生率や内容を調査したもの。

有害事象というのは、本来の入院や治療の目的となった病態の他に療養経過中に発生したもので、いわゆる医療事故のようなミスや間違いだけでなく、別の病気に感染したり新たに別の症状や病態が出たりするようなもの、物理的な事故も含まれます。
このような研究や調査では、有害事象をどう定義してカウントするかによって比較可能なデータが得られるかや、そのデータの解釈については考慮すべきことです。

で、この記事ではとある内科系集中治療室と冠動脈疾患集中治療室の患者の20％以上が有害事象に遭遇していたとのこと。ほぼ半数は予防可能であったらしいと。有害事象の大半は投薬に関するミス。
全ての有害事象のうち90％以上は、入院時や緊急処置中ではなく　ルーチンケアで起こっていたとのこと。

ICUやCCUというのは、重度の管理が必要な患者で、集中的な医療･看護を必要としていてさらに病状が不安定あるいは急激な変化･生命の危険の恐れが高い場合に入室します。

大規模な手術をする場合、麻酔の管理を必要とする場合、元来の疾病でリスクの高い治療を行う場合など、予め準備した治療を行うために待機的に術後に入室する場合もありますが、多くは事故や発作の際生命の危機があり蘇生後の患者、一旦は蘇生したものの再び生命の危機がある場合などなどです。

テレビドラマのERをご覧になったことがあれば、あのドサクサ度合いを少し察することができます。いつもあれほどどやどやしているわけではないものの、生命の危険がある場合は現実はもっともっと最大限、そして限りなく混乱していて必至＋懸命です。

その中でミスが起こるのは仕方ないかな・・・と私としては想像してこの記事を読んだのですが、なんとそういう患者受けいれのタイミングではなく　通常の決まった仕事をしているルーチンケアの中で9割のミスが起こるというのは考え物です。

だから考えてみます。
ICUでも一般病棟でも　急変状態に陥った患者や臨死の患者がいる場合、我々専門職の体は無意識に緊張状態になります。そのときは異常に覚醒した心理状態といえるかも知れません。物事の判断基準であったり、自分の行動規範が明らかに変わります。優先すべき仕事を遂行するために、多くの事柄を取捨選択します。

例えば、患者さんの要望や訴えも内容によっては、やり過ごしたり…、ナースコールを随分待ってもらったりもせざるを得ませんし、そのことで罪悪感をとてつもなく募らせたりはない…。緊迫した中では、スタッフ同士も助け合わなければならないし、患者さんに甘えたり許してもらうこともあります。いつもはとても素手ではつかめないような汚物の中に踏み込んでいくことも。

人によって程度の差はあるにしても、そういう修羅場の中で、「使命感」「やれてる感」「動けてる感」「充実感」を持ったりします。そういったとき、多分スタッフはみな集中力と緊張感と専門家の能力と人としての判断能力や共同する力を目いっぱい出すので多分大きなミスが起こらないのではないだろうか…？もちろん　こんな状態が長時間続いてスタッフも疲労･消耗してくると　逆に助けられるものも助けられなくなる可能性も出てくるかもしれませんよね…。

ニュースなどで、人工呼吸器に関するミスが取りざたされます。少しのミスでも命に直結していて、死亡するほど重大な結果を招いている場合の事故です。
実際に人工呼吸器は誰もが警戒していて誰もが容易でないことを知っていて、どういうことが危険なのか非常にナーバスにやっているつもりでも、事故は起こっています。

一般には、「病院で殺された」という感じだろうと思うのですが、一体どうしてそのようなミスが起こるのか我々はその都度勉強しています。

人工呼吸器でミスが起こりやすい要因を挙げてみます。
①患者の意識がない
②患者は気管内挿管あるいは気管切開のため声が出ない
③患者が換気不良を自覚できない
④人工呼吸は停止させることができない
⑤人工呼吸器は人間が操作する機械で最も複雑といえる
⑥生体反応が一定でない、生体反応が正常でない
⑦人工呼吸器が常に一定に作動しているわけではない
⑧人工呼吸器を使用中の患者は常に監視されているわけではない
⑨人工呼吸器を管理するための技術者が付き添っているわけではない
⑩人工呼吸器に不具合があった場合、人間が手で代わりをするほかない
⑪筋弛緩剤や状態の悪さから患者が自ら体を動かせない
人の呼吸を肩代わりするケアは難しい。


例えば、HONDAがASIMOを有料で貸し出す時、富士通が診療システムをリースしている時、メンテナンスは当然込みで技術者が何人もついていると思います。ASIMOが転んだらすぐに抱き起こすんじゃないかな。

人は筋弛緩して器械で呼吸していても、だれもその人にも器械にも付き添いがないなんて、どれだけあぶなっかしいことなんでしょう。器械は止まることがあるし、外れてしまえば何も意味がない。器械の使用方法を間違うだけが事故ではありません。

参考に人工呼吸器の写真を載せておきます。
人に苦痛や害がなく空気・酸素を送ることはとても難しいことらしく、人工呼吸器は進歩していても、作動中は全ての表示や稼動状況はチェックする必要があります。器械に間違いなく酸素や呼吸のチューブをつなぐことも大切です。私の勤める病院では、人工呼吸器はMEセンターで管理されていて、器械に接続の表示はあるものの、間違えないためのインストラクションがテプラで追加して貼ってあります。

ASIMOは高価だと思いますが、高価な人工呼吸器が安全に作動して人の生命を維持するなら　もっと厳重時管理されてもおかしくないように思いませんか？例えば患者に付き添いがいても器械の管理者が付き添いがある、とか。

治療は商業ではないですが、その人件費や機器の減価償却費をきちんと見積もって、安全な配置をすることが賢明にやっていく医療だと思います。もし医療制度改革がこのようないまだ十分とはいえない領域で常識的な責任を遂行できるような規制緩和をすすめてくれたら…と個人的に期待しています。

とりあえず、こういう操作盤の表示が日本語で漢字交じりで、人に優しくなったことは非常に良い時代かも…、というのが現状。

「疾患」概念確立で禁煙治療の推進促す　は2005年12月8日号
禁煙への取り組みの経緯と　今回9学会が合意した「禁煙ガイドライン」を紹介。

もともと欧米にあった禁煙の指針が明文化され2005年Circulation Journalの掲載されたことを受けた動きで、日本では喫煙との関連の深い9学会が参加して日本語の禁煙ガイドラインが出された。

9の学会が　たばことどんな関係があるか書いてみます。
日本口腔衛生学会、日本口腔外科学会　歯牙の汚染や口腔内の腫瘍や炎症に関連しています。
日本公衆衛生学会　住民・国民・社会・文化などで人を捉えると喫煙と健康障害の関連がわかります。
日本呼吸器学会　慢性の呼吸障害の症状をコントロールするときに喫煙は問題になります。
日本産科婦人科学会　胎盤・安全な妊娠・分娩・児の発育に影響があります。
日本循環器学会　日本心臓病学会　心臓の虚血症状、心機能はタバコに敏感に反応します。
日本小児科学会　母体の喫煙、異食など�